Невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой при наличии достаточной критики. Они обостряются в определенных ситуациях. Другой особенностью этих состояний является их яркий, образный, чувственный характер. Обычно они переносятся больными чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним — продолжающегося переживания страха на фоне понимания его необоснованности.

Существенным признаком невротических фобий является выраженная борьба с ними.

Клинические наблюдения выявляют относительно динамический характер таких важных элементов фобического синдрома, как критика и борьба. Полная сохранность критики при навязчивых страхах характерна иногда только для больных вне острых приступов фобии, в то время как в период острых приступов страха больные могут считать испытываемую ими опасность на самом деле вполне реальной. Хотя сознание при навязчивости всегда бывает ясным, объем его может изменяться в зависимости от силы навязчивых явлений и их формы, а выраженность критического отношения больных к ним и борьба с ними зависят уже не только от формы навязчивого переживания и его силы, но и от содержа-ния навязчивости.

Из всего многообразия навязчивых страхов при неврозах чаще всего встречаются следующие их виды: кардиофобия — навязчивый страх за состояние своего сердца, лиссофобия — навязчивый страх сумасшествия, агорафобия — навязчивая боязнь открытых пространств (площадей, широких улиц и др.), клаустрофобия — навязчивая боязнь закрытых помещений, гипсофобия — навязчивый страх высоты, эрейтофобия — навязчивый страх покраснения, канцерофобия — навязчивый страх заболеть раком.

Ритуалы имеют защитный охранительный характер и производятся больными вопреки разуму для преду-преждения мнимого несчастья. Ритуалы, входящие в структуру невротических фобий, часто психологически понятны. Наличие ритуалов в структуре навязчивых страхов скорее свидетельствует в пользу шизофрении, представляя феномен «символической защиты», в основе которого лежит извращение оборонительных реакций. Для невроза более характерна «прямая защита» — чрезмерно широкая генерализация

самозащитных реакций, но адекватных сигнальному значению травмирующих раздражителей. Основным в клинической картине больных с боязнью пространства и перемещения в нем является страх открытых пространств или, напротив, закрытых помещений, общественного транспорта, представляющего разновидность замкнутого пространства. Попадая в указанные места, больные испытывают тревогу, беспокойство час-то с ощущением нехватки воздуха, помутнения в голове и другими вегетативными симптомами, что в конечном итоге заставляет их избегать этих ситуаций, ограничивает их возможности, вызывает чувство беспомощности и приводит к снижению настроения. Наличие вне «опасной» ситуации критического отношения к страху не помогает больным, поскольку он доминирует над любыми доводами рассудка. Критика резко снижается в момент выраженного состояния тревоги, например при переходе улицы, площади и т. д. Неизменно переживая страх в провоцирующей обстановке, больной пытается сопро-

тивляться ему, ослабить его силу, ищет способы борьбы с ним, используя различные приемы. Так, например, в автобусе больной садится ближе к кондуктору или водителю, в метро садится в первый вагон, стремится занять место у окна или поближе к выходу.

Больной рассматривает свои переживания как болезненную слабость, безволие, странность. Он сокрушается, негодует на себя из-за собственной беспомощности, неспособности избавиться от страхов, неумения выбраться из нелепого, смешного положения, в которое попадает при развитии приступа тревоги.

Первое появление страхов нередко относится к детскому возрасту, когда они чаще неопределенны и носят малодифференцированный характер. Обычно это опасение за свое здоровье, сопровождающееся значительным психическим напряжением, тахикардией, которые проходят вначале без лечения. Появление постоянных симптомов болезни (т.е. того периода, когда пациент сам начинает считать себя больным) происходит двояким образом: в виде постепенного нарастания напряженности в определенных ситуациях и в виде внезапного страха, охватывающего больного в минуты сложных душевных переживаний при одновременном нахождении на широкой площади, улице, при переходе улицы, в толпе.

Продолжительность периода от момента появления фобии до обращения больного за помощью зависит главным образом от того, насколько быстро развивается фобический синдром, как он отражается на трудовой деятельности, и от объема помощи больному со стороны близких. Часто первое обращение за помощью происходитспустя многие месяцы, нередко годы после начала заболевания. Затяжка с обращением приводит к тому, что наблюдается уже не монофобия, а сочетание нескольких фобий: боязнь выйти на улицу одному, страх передвижения на определенных видах транспорта, посещения магазинов, театров, кинозалов и т. д. В далеко зашедших случаях заболевания больной не может выйти из дома и воспользоваться каким-либо транспортом, а в ряде случаев ездит только на такси.

Эти больные, как правило, не теряют трудоспособности, она снижается лишь в определенных условиях (невозможность ездить на работу, в командировки и др.). Несмотря на длительность заболевания, обычно не наблюдается личностных изменений, выходящих за пределы невротических. Отмечается лишь некоторое нарастание тревожности и раздражительности.

У больных с социофобиями, испытывающих страх в обществе людей, чаще отмечаются монофобии. Это застенчивые, малообщительные люди. Страх усиливается накануне или во время ответственных ситуаций. Почти все они активно стремятся преодолеть страх.

Общеневротические расстройства у них слабо выражены.

Обычно симптомы болезни впервые возникают в периоде полового созревания, затем затухают и вновь возникают в ответственные моменты жизни. Болезнь усиливает имевшуюся у больных и до заболевания тревожную мнительность, застенчивость. Фобии отличаются стойкостью, редко обрастают вторичными страхами; менее характерны для этих больных вегетативные расстройства и напряженность. Работоспособность сохраняется, но они сами прекращают работу из-за болезненного симптома.

Фобии болезней в отличие от предыдущих, которые условно объединяются под названием «фобии внешнего стимула», относят к фобиям «внутреннего стимула», т.е. к таким, при которых причина страха находится в самом больном, а не во внешней среде. Нозофобии

являются наиболее разнородной группой. При нозофобиях доминируют фобические переживания, представление о возможной болезни, а не реальные болезненные ощущения. Более половины больных с нозофобиями составляют пациенты с кардиофобией.

При лиссофобии больного пугает не столько само «сумасшествие», сколько возможность возникновения состояния, которым он не сможет управлять. Страху сопутствуют чувство напряженности, снижение настроения, повышенный самоконтроль, нарушение сна, снижение трудоспособности.

При канцерофобии больные фиксируют внимание на малейших изменениях телесных ощущений, внешнем виде, любых проявлениях, которые, как им кажется, могут свидетельствовать о наличии опухолевого процесса. Их угнетает мысль об ожидаемых невыносимых страданиях, беспомощности, мучительной смерти. Они тревожны, ипохондричны, у них отмечаются плохой сон и сниженный аппетит.

Динамика этого синдрома характеризуется достаточно быстрым появлением различных вторичных страхов, снижением настроения и ипохондрией. При длительном течении заостряются такие личностные черты, как тревожная мнительность и эгоцентризм. Но больные продолжают работать по специальности, даже продвигаются по службе, сохраняя необходимые для этого контакты.

Характерным для больных с обсессивно-компульсивными фобиями является то, что фобии внедряются в сознание больных, несмотря на очевидную их нелепость, и продолжают существовать вопреки всем попыткам избавиться от них. Вскоре возникают ритуальные действия разной степени интенсивности и сложности, всегда мучительные, однако приносящие некоторое, хотя и кратковременное, облегчение. Состояние больных определяет не столько непосредственный страх какой-то ситуации или объекта, сколько воображаемый страх связанных с ними последствий. Фобии сопровождаются чувством подавленности, иногда безысходности.

У больных с мизофобией страх загрязнения обычно сопровождается очень частым и длительным мытьем рук с мылом, протиранием их спиртом, ежедневной стиркой белья и сменой белья и обуви. Исполнение таких ритуалов приносит облегчение лишь на короткий срок.

Попытки не выполнять ритуальные действия приводят к резкому усилению тревоги, подавленности, напряжения. Исполнение же ритуала хотя и облегчает самочувствие, но и в то же время вызывает отрицательную реакцию в виде досады, чувства беспомощности, озлобления по отношению к себе за неспособность преодолеть недуг. Декомпенсируют больных не сам страх и сопровождающие его ритуальные действия, а безысходность положения, из-за которого все время уходит на выполнение ритуалов, а на остальные необходимые дела его почти не остается. Этому же способствуют фактическая беспомощность, подавленное настроение, а также боязнь того, что окружающие могут заметить болезненные «ненормальные» проявления. Помещение в клинику почти не изменяет частоты производимых ритуалов. К этой же группе фобий относится ряд контрастных навязчивостей, содержание которых прямо противоположно истинным эмоциональным и морально-этическим установкам больных при понимании болезненного их характера и критическом отношении к ним. В этих случаях преобладает выраженный страх возможного выполнения опасных или нелепых действий (навязчивый страх убить кого либо из близких, нанести увечья своим детям и др.).

При указанных состояниях страх возникает, когда больные остаются наедине с детьми,родственниками.При этом появляются выраженная тревога и беспокойство.

В представлении больных возникают сцены возможных пагубных действий и картины их последствий, а также состояние ужаса и отчаяния, которое может их охватить после содеянного. Основному содержанию обсессивно-компульсивных фобий сопутствует боязнь острых предметов, веревок, белья, т. е. того, что может стать средством исполнения навязчивого побуждения. Больные доказывают себе, что их желания нелепы, но это самоубеждение не успокаивает. Поэтому они стараются не оставаться наедине с детьми, стремятся к тому, чтобы кто-либо из посторонних был вместе с ними. Присутствующий человек должен быть сильнее физически, чтобы защитить ребенка в случае необходимости. Помещенные в клинику эти больные чувствуют себя сразу легче и спокойнее, что может быть объяснено отсутствием объекта страха и непосредственной травмирующей ситуации.

Невротические фобии встречаются при различных формах неврозов, но чаще при неврозе навязчивых состояний. Здесь они устойчивы во времени и однообразны по фабуле. Наблюдается некоторое снижение общего фона настроения. Фобии при истерии встречаются реже, чем при неврозе навязчивых состояний. Чаще наблюдаются разного рода фиксированные страхи, развивающиеся под воздействием острых неприятных впечатлений. Навязчивые страхи при истерии отличаются нестойкостью, зависимостью от малейших изменений окружающей ситуации, изменчивостью, демонстративностью с подчеркиванием тяжести и необычности страдания.

Фобии при неврастении, так же как и при истерии, встречаются нечасто. На фоне ведущего неврастенического симптомокомплекса навязчивые страхи (чаще нозофобии) выступают только как дополнительный сопутствующий симптом. Не отличаясь стойкостью и такой яркостью и выразительностью, как при неврозе навязчивых, состояний, они имеют тенденцию к последующей ипохондризации.