Невроз навязчивых состояний
или обсессивно-компульсивное
расстройство
Основной причиной возникновения невроза навязчивых состояний является действие психической травмы. Психические травмы большой силы могут непосредственно вызывать навязчивые явления. Так, могут возникать некоторые навязчивые воспоминания (образы), воспроизводящие тяжелую психотравмирующую сцену, навязчивые мысли и действия. Сюда же относится и часть заболеваний иатрогенной этиологии, например некоторые фобии — сифилофобии, канцерофобии, а также навязчивые ипохондрические идеи. Навязчивые переживания могут также вызываться и условнорефлекторными раздражителями, бывшими в прошлом индифферентными и ставшими патогенными в результате совпадения во времени с условно- или безусловнорефлекторными раздражителями, вызвавшими чувство страха. Так, чувство страха вызванное сердечно-сосудистыми нарушениями, совпав во времени с пребыванием на площади или свистком локомотива, может в дальнейшем вызываться ими по механизму условного рефлекса.
Иногда к возникновению невроза навязчивых состояний ведут психотравмирующие конфликтные ситуации, порождающие сосуществование противоречивых тенденций, например желание жить вместе с матерью и в то же время жить отдельно от нее. Сюда же относятся и ситуации, ведущие к столкновению полового или другого влечения с представлениями о недопустимости его удовлетворения, т. е. ведущие к сшибке процесса безусловно-рефлекторного возбуждения, идущего из подкорки, с действием тормозных условнорефлекторных раздражителей или их следов. Основным симптомом заболевания являются навязчивые состояния. Это образы, мысли, чувства или действия, непроизвольно вторгающиеся в сознание, необоснованность которых больные понимают, с которыми они борются, но преодолеть их не могут.Иногда критическое отношение на высоте переживания может временно утрачиваться больными (например, навязчивый страх заболеть сифилисом или спидом может временно перейти у больного в уверенность в том, что он уже болен), и тогда навязчивое переживание переходит чаще всего в сверхценную, реже в бредовую идею.
Навязчивые состояния подразделяют на навязчивости в интеллектуальной (обсессии), эмоциональной (фобии) и моторной (компульсии) сферах. Такое разделение чисто условное, т.к. в каждом навязчивом явлении в той или иной степени содержаться и навязчивые мысли, и страхи, и движения, тесно взаимосвязанные. Примером служат больные с тяжелыми формами невроза навязчивых ситуаций, у которых развились действия разнообразного характера в виде так называемых ритуалов, имеющих охранительную функцию.
Навязчивые представления часто носят характер ярких навязчивых воспоминаний. Сюда относятся некоторые мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может освободиться, а также зрительные представления. Иногда они носят яркую чувственную окраску, свойственную ощущениям, и приближаются к навязчивым психогенным галлюцинациям. Могут они носить также тактильный характер: что-то застряло в горле, по телу бегают мурашки и т.п. Нередко у больных неврозом навязчивых состояний отмечается навязчивое стремление вызывать у себя определенные образы, например того или иного увиденного лица, обнаженных половых органов или нечистот.
При навязчивых воспоминаниях могут возникать не только навязчивые представления (образы), но и навязчивые мысли. Например, больной должен мучительно вспоминать те или иные географические названия, имена, стихотворения. При навязчивых кощунственных или «хульных» мыслях, помимо воли больного, в сознании всплывают мысли, по содержанию противоположные тем, которые отражают действительное отношение человека к тем или иным вещам — мысли циничного содержания в отношении уважаемых лиц, богохульные мысли у религиозного человека.
При навязчивых мудрствованиях («умственной жвачке») больные вынуждены бесконечно размышлять по поводу тех или иных вещей, которые для них не имеют никакого значения и не представляют интереса, например, размышлять о том, что случится, если на земле наступит состояние невесомости или если человечество лишится одежды и все должны будут ходить обнаженными или если у людей сзади вырастет еще по две руки, как тогда люди будут работать, одеваться.
При навязчивых состояниях имеется не навязчивое влечение к совершению действий, а страх перед возможностью их совершить (броситься с высоты, совершить самоубийство, ударить близкого человека острым предметом), связанный с ярким представлением этого действия, в связи с чем они никогда не реализуются.
При навязчивых сомнениях обычно возникает мучительная неуверенность в правильности или завершенности того или иного действия со стремлением вновь и вновь проверять его выполнение. Больные с навязчивым сомнением десятки раз перепроверяют закрыта - ли дверь, выключен – ли газ, ел. энергия, вода и т.п.
При навязчивых опасениях больные мучительно боятся, что они не смогут совершить то или иное действие или выполнить тот или иной акт, когда это потребуется, например сыграть перед публикой на музыкальном инструменте или вспомнить слова роли, ответить, не покраснев на экзамене или руководителю, совершить половой акт, помочиться в присутствии посторонних, уснуть, начать ходить, встав после болезни с постели, проглотить пищу и т. п. Навязчивое опасение иногда может вести к нарушению соответствующей функции и тогда давать картину невроза ожидания.
Навязчивые страхи (фобии) наиболее разнообразны и встречаются чаще всего. Сюда относится боязнь смерти orвсевозможных причин — заболевания сердца (кардиофобия), возможности покончить жизнь самоубийством (например, выброситься из окна, броситься в воду с моста, нанести себе ранение острым предметом), боязнь погибнуть под обломками здания или во время железнодорожной, авиа- или автокатастрофы, быть пораженным молнией и т. п., боязнь заражения сифилисом (сифилофобия), бешенством, заболевания раком (канцерофобия), инфарктом миокарда (инфарктофобия), психическими и прочими заболеваниями, страх загрязнения, боязнь высоты и глубины, боязнь открытого пространства, улиц, широких площадей, закрытых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких, боязнь одному ходить по улице или обратить на себя внимание и тому подобное.
Важной особенностью фобий является то, что страх при них кондиционален (по лат. conditio — условие), т. е. появляется лишь при определенных условиях — в той или иной ситуации или при возникновении определенных представлений и не возникает вне этого. Таким образом, фобия — это страх, связанный с определенной ситуацией или группой представлений и не возникающий в их отсутствие она отличается от страха при неврозе.
Можно различать следующие три степени выраженности навязчивых страхов, которые могут переходить одна в другую:
при I степени страх проявляется лишь под действием травмирующего раздражителя, при непосредственном соприкосновении с ним;
при II степени, кроме того, и при ожидании реального предстоящего столкновения с объектом страха;
при III степени — уже при одном представлении о таком столкновении.
В последнем случае навязчивые представления могут настолько охватывать больного, что он не может в течение нескольких часов или дней встать с постели («постельный период») или выйти из комнаты. Сюда же относятся и некоторые тики — короткие, стереотипно повторяющиеся движения, совершаемые больными. Среди них могут быть гримасы, подмигивания, пощелкивание языком, жест поправления волос или воротничка. Движения эти не ограничиваются мышцами, иннервируемыми только одним нервом, а носят характер довольно сложных актов.
Элементарные навязчивые движения чаще всего возникают в детском возрасте. Первоначально они могут быть связаны с неудобной одеждой, реакцией смущения, неприятными ощущениями или подражанием. В дальнейшем при многократном повторении они становятся привычными, фиксируются. В отличие от истерических тиков в патогенезе их не участвует механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности» болезненного симптома.
При экспериментальном исследовании высшей нервной деятельности больных неврозом навязчивых состояний выявлены выраженные явления инертности возбудительного процесса и лишь у незначительной части больных — инертность обоих нервных процессов. Очаг патологически инертного возбуждения, лежащий в основе того или иного навязчивого состояния, вызывает в мозговой коре больного явления отрицательной индукции, с одной стороны, и запредельного торможения — с другой. Исследование корковой динамики у этих больных указало на недостаточность у них процессов внутреннего активного торможения. Инертностью процесса возбуждения объясняется невозможность для больных подавить явления навязчивости усилием воли, мучительное чувство бессилия в борьбе с ними, а также невозможность быстро закончить действие, носящее навязчивый характер, отсутствие чувства удовлетворенности при его окончании. Этим же объясняется и то, что явление навязчивости лишь с большим трудом поддается подавлению, например при отвлечении внимания, и что действие различных новых раздражителей для этого часто оказывается слишком слабым.
Фобии, по И. П. Павлову, являются патологическими пассивно-оборонительными реакциями. Резкое усиление пассивно-оборонительного инстинкта и в связи с этим склонность к фобиям могут возникнуть при взаимодействии безусловных рефлексов (инстинктов), при котором пассивно-оборонительный рефлекс оказывается усиленным не в результате слабости других безусловных рефлексов, а вследствие иррадиации на него возбуждения или положительной индукции со стороны другого безусловного рефлекса, например полового. Отсюда нередко повышенная склонность к пассивно-оборонительным реакциям (фобиям) у лиц, у которых вследствие coitusinterruptusили других причин половое удовлетворение не наступает. С нормализацией половой жизни в этих случаях исчезает и повышенная склонность к пассивно-оборонительным реакциям.
По своему генезу навязчивые состояния могут быть разделены на элементарные и криптогенные. Первые из них возникают непосредственно вслед за действием вызвавшего их сверхсильного раздражителя, причем причина их возникновения очевидна, больные отдают себе отчет в том, что вызвало их заболевание. Сюда относится, например, страх езды на автомобиле, развившийся после автокатастрофы, боязнь животных у детей, испуганных этим животным, страх качаться на качелях после падения с них, а также некоторые иатрогении. В отличие от этого криптогенные (от греч. «криптос» — скрытый) навязчивые состояния возникают, казалось бы, без внешнего повода, и причина их возникновения скрыта. Больные обычно не могут указать, что явилось причиной возникновения заболевания.
Основным методом лечения невроза навязчивых состояний, как и других неврозов, является психотерапия, в частности гипнотерапия, позволяющая найти психотравмирующий момент в жизни больного и устранить его.